儿童糖尿病

河北祥合健康管理有限公司专注儿童早期发育干预与康复教育糖尿病(diabetesmellitus,DM)是由于胰岛素分泌绝对缺乏或相对不足所造成的糖、脂肪蛋白质代谢紊乱症,分为原发性和继发性两类。原发性糖尿病又可分为:①1型糖尿病:由于胰岛β细胞破坏,胰岛素分泌绝对不足所造成，必须使用胰岛素治疗,故又称胰岛素依赖性糖尿病(insulindependentdiabetesmellitus,IDDM);②型糖尿病:由于胰岛β细胞分泌胰岛素不足或靶细胞对胰岛素不敏感(胰岛素抵抗)所致,亦称非胰岛素依赖性糖尿病(noninsulin-dependentdiabetesmellitus,NIDDM);③青年成熟期发病型糖尿病(maturity-onsetdiabetesofyouth,MODY):是一种罕见的遗传性β细胞功能缺陷症,属常染色体显性遗传;④新生儿糖尿病:(neonataldiabetesmellitus,NDM)是指出生后6个月内发生的糖尿病,通常需要胰岛素治疗。多为单基因疾病,由于基因突变导致胰岛β细胞功能和成熟缺陷而致。新生儿糖尿病可分为永久性新生儿糖尿病(PNDM)和暂时性新生儿糖尿病(TNDM)。其中TNDM在新生儿期后会自行缓解或消失,但约有半数患者在儿童期或青少年期会再现。继发性糖尿病大多由一些遗传综合征(如21-三体综合征、Tumer综合征和Klinefelter综合征等)和内分泌疾病(如Cushing综合征、甲状腺功能亢进症等)所引起。98%的儿童糖尿病为1型糖尿病，2型糖尿病甚少,但近年来随儿童肥胖症的增多而有增加趋势。

儿童1型糖尿病的发病率在各国之间差异较大,即使同一国家,不同民族或地区之间也不相同。芬兰(发病率36/10万)、意大利的撒了岛(发病率/10万)儿童(0~14岁)1型糖尿病发病率最高;其次为加拿大、瑞典、丹麦、美国和英国;韩国、日本及中国属低发病区,我国年发病率为1.04/10万。近年的流行病学研究表明,发病率逐年增高是世界的总趋势。4~6岁和10-14岁为1型糖尿病的高发年龄。本节主要叙述1型糖尿病。

1型糖尿病的确切发病机制尚未完全阐明。目前认为是在遗传易感基因的基础上由外界环境因素的作用引起的自身免疫反应,导致了胰岛β细胞的损伤和破坏。当90%以上的β细胞被破坏后,其残存的胰岛素分泌功能即不足以维持机体的生理需要临床出现症状。遗传、免疫、环境等因素在1型糖尿病发病过程中都起着重要的作用。

1.遗传易感性根据对同卵双胎的研究,1型糖尿病的患病一致性为50%,说明本病病因除遗传因素外还有环境因素作用,属多基因遗传病。通过对人类白细胞抗原(HLA)的研究发现,HLA的D区Ⅱ类抗原基因(位于6p21.3)与本病的发生有关,已证明与HLA-DR3和DR4的关联性特别显著。还有研究认为HLA-DQβ链上第57位非门冬氨酸及HLA-DQα链上第52位的精氨酸的存在决定了1型糖尿病的易感性;反之HLA-DQβ57位门冬氨酸和HLA-DQα52位非精氨酸则决定1型糖尿病的保护性。但遗传易感基因在不同种族间有一定的差别,提小与遗传多态性有关。

2.环境因素1型糖尿病的发病与病毒感染(如风疹病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇病毒等)、化学毒物(如链尿菌素、四氧嘧啶等)、食物中的某些成分(如牛乳中的α、β-酪蛋白、乳球蛋白等)有关,以上因素可能会激发易感性基因者体内免疫功能的变化,产生β细胞毒性作用,最后导致1型糖尿病。

3.自身免疫因素约90%的1型糖尿病患者在初次诊断时血中出现胰岛细胞自身抗体(ICA)、胰岛β细胞膜抗体(ICSA)、胰岛素自身抗体(IAA)以及谷氨酸脱羧酶(GAD)自身抗体、胰岛素受体自身抗体(IRA)等多种抗体,并已证实这些抗体在补体和T淋巴细胞的协同作用下具有对胰岛细胞的毒性作用。新近证实,细胞免疫异常对1型糖尿病的发病起着重要作用,树突状细胞源性细胞因子白介素-12会促进初始型CD4?T细胞(TH?)向1型辅助性T(TH?)细胞转化,使其过度活化而产生TH?细胞类细胞因子，引起大量炎症介质的释放，进而损伤胰岛β细胞。

胰岛β细胞大都被破坏,分泌胰岛素明显减少,而分泌胰高糖素的细胞和其他细胞则相对增生。人体有6种主要涉及能量代谢的激素:胰岛素、胰高糖素、肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇和生长激素。其中唯有胰岛素是促进能量储存的激素,其余5种激素在饥饿状态下均可促进能量释放,称为反调节激素。正常情况下,胰岛素可促进细胞内葡萄糖的转运,促进糖的利用和蛋白质的合成,促进脂肪合成,抑制肝糖原和脂肪的分解。糖尿病患儿的胰岛素分泌不足或缺如,使葡萄糖的利用减少,而反调节激素如胰高糖素、生长激素、皮质醇等增高,又促进肝糖原分解和葡萄糖异生作用,使脂肪和蛋白质分解加速,造成血糖和细胞外液渗透压增高,细胞内液向细胞外转移。当血糖浓度超过肾阈值(10mmo/L或mg/dl)时即产生糖尿。自尿中排出的葡萄糖可达到-g/d,导致渗透性利尿,临床出现多尿症状,每日约丢失水分3~5L,钠和钾-mmol,因而造成严重的电解质失衡和慢性脱水。由于机体的代偿,患儿呈现渴感增强、饮水增多;因组织不能利用葡萄糖,能量不足而产生饥饿感,引起多食。胰岛素不足和反调节激素增高促进了脂肪分解,使血中脂肪酸增高,肌肉和胰岛素依赖性组织即利用这类游离脂肪酸供能以弥补细胞内葡萄糖不足,而过多的游离脂肪酸进入肝脏后,则在胰高糖素等生酮激素的作用下加速氧化,导致乙酰辅酶A增加,超过了三羧酸循环的氧化代谢能力,致使乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮等酮体在体液中累积，形成酮症酸中毒。

酮症酸中毒时氧利用减低,大脑功能受损。酸中毒时CO?严重潴留,为了排除较多的CO?,呼吸中枢兴奋而出现不规则的深快呼吸，呼气中的丙酮产生特异的气味(腐烂水果味)。

1型糖尿病患者起病较急骤,多有感染或饮食不当等诱因。其典型症状为多饮、多尿、多食和体重下降(即“三多一少”)。但婴儿多饮、多尿不易被发觉很快即可发生脱水和酮症酸中毒。儿童因为夜尿增多可发生遗尿。年长儿还可出现消瘦、精神不振倦怠乏力等体质显著下降症状。约40%糖尿病患儿在就诊时即处于酮症酸中毒状态,这类患儿常因急性感染、过食、诊断延误突然中断胰岛素治疗等因素诱发。多表现为起病急，进食减少,恶心,呕吐,腹痛,关节或肌肉疼痛,皮肤黏膜干燥，呼吸深长,呼气中带有酮味，脉搏细速,血压下降体温不升,甚至嗜睡、淡漠、昏迷。常被误诊为肺炎、败血症、急腹症或脑膜炎等。少数患儿起病缓慢,以精神呆滞、软弱、体重下降等为主。

体格检查时除见体重减轻、消瘦外,一般无阳性体征。酮症酸中毒时可出现呼吸深长,带有酮味,有脱水征和意识障碍。病程较久,对糖尿病控制不良时可发生生长落后、智能发育迟缓、肝大,称为Mauriac综合征。晚期可出现蛋白尿、高血压等糖尿病肾病表现，最后致肾衰竭。还可出现白内障、视力障碍、视网膜病变，甚至失明。

儿童糖尿病有特殊的自然病程：

1.急性代谢素乱期从出现症状到临床确诊,时间多在1个月以内。约20%患儿表现为糖尿病酮症酸中毒:20%-40%为糖尿病酮症,无酸中毒;其余仅为高血糖、糖尿和酮尿。

2.暂时缓解期约75%的患儿经胰岛素治疗后,临床症状消失、血糖下降、尿糖减少或转阴,即进人缓解期,也称“蜜月期”。此时胰岛β细胞恢复分泌少量胰品素,对外源性胰岛素需要量减至0.5U(kg·d)以下,少数患儿甚至可以完全不用胰岛素。这种暂时缓解期一般持续数周,最长可达半年以上。此期应定期监测血糖、尿糖水平。

3.强化期经过缓解期后,患儿出现血糖增高和尿糖不易控制的现象,胰岛素用量逐渐或突然增多,称为强化期。在青春发育期,由于性激素增多等变化,增强了对胰岛素的拮抗,因此该期病情不甚稳定,胰岛素用量较大。

4.永久糖尿病期青春期后,病情逐渐稳定,胰岛素用量比较恒定,称为水久糖尿病。