康复医院脑瘫康复基地就《科室诊疗规范制定

康复医院脑瘫康复基地就《科室诊疗规范制定

年7月21日，为规范脑瘫康复基地教学流程，加强并提高治疗师以全面整体分析，培养学生理论知识结合临床实践能力，我科特别规定每周三下午定时开展康复教学查房及疑难疾病讨论。

我们严格按照教学查房制度执行，由脑瘫基地周小红主任主持，16:40正式开始，共计1小时，患儿经查体后立刻送回病房。目的是通过教学查房形式的疑难疾病讨论展现该疾病的康复诊断、康复评定、康复治疗及预后分析等。

流程安排：由康复治疗组组长汇报病史，主管医师、主管治疗师补充病史，其中就患儿目前康复训练情况由PT、OT、ST、推拿、针灸等各项目负责人按顺序汇报前期治疗康复转归后，汇报再次评估结果和治疗方案、目标。

一、病史、评估诊断

患儿**，男，4岁2个月，具体病史不详。于年3月1日被遗弃后送入中心，发现运动、言语、认知均落后，入院诊断脑性瘫痪、痉挛型四肢瘫。年6月进入脑瘫基地行康复训练。目前患儿一般情况稳定，语言认知智力明显落后于同龄儿童。精神发育检查：患儿神清，表情淡漠，反应迟钝，可逗笑。查过程中易紧张，无哭闹。能执行简单指令，见食物玩具兴奋有抓物反应。肌张力：双上肢约3级，双下肢约3级。关节活动度：各关节活动度均受限。姿势与运动：仰卧位：姿势欠对称，双上肢W状，前臂旋前，拇指内收握拳；下肢屈髋、屈膝，足抓握反射（+）。双上肢中线运动可，双下肢无交替蹬踢运动。物品接触手能打开，能留握玩具。能完成仰卧位到俯卧位翻身，躯干控制差；俯卧位：抬头度（存在过度后伸），姿势欠对称；肘支撑可，手支撑不能。不能完成俯卧位-仰卧位-四点位-坐位转换。四点位不能，降落伞反射（-）。坐位：治疗师帮助下完成手支撑拱背前倾坐，头不能保持中立位。坐位平衡未建立。立位：扶腋站立双下肢屈曲，无站立意识。立位平衡尚未建立。语言发育发双元音。综合评估相当于月小儿水平。

主要障碍：

1、运动功能障碍：四肢肌张力高，姿势欠对称，头控欠佳，坐位不能；手支撑、腹爬不能；翻身运动欠灵活。

2、认知智力障碍：反应迟钝，仅理解并执行简单指令，对时间、空间等无认知。

3、言语能力障碍：仅能发双元音，能理解不能表达，能有眼神交流。

4、精细动作能力差：有抓物意识，物品接触手能打开，能玩玩具全掌抓握，不能交互换物等。

5、情感及社会交往障碍：能有眼神交流，能认知护理亲人，对外界刺激反应迟钝。

二、PT组发表意见：按照GMFCS分级目前患儿在Ⅳ级。按照痉挛性脑性瘫痪治疗策略患儿目前目标是：坐位的完成。患儿大动作：头控欠佳，在帮助下能完成翻身运动，手肘支撑不可。腹爬不能，双下肢无交替意识。坐位拱背手支撑坐，头欠稳定；各方位转换不能。四点位维持及四爬不能。患儿肩背部肌肉发育差，屈肌张力高，伸肌群张力低下发育不良。在给予纠正矫正异常姿势，降低张力同时提高相应拮抗肌肌力。运动功能方面，在降低肌张力，抑制异常姿势，保持关节活动范围的情况下，促进头控、翻身、坐位相关训练。

三、OT组发表意见：患儿认知可，能听懂简单指令，能有眼神交流，有抓物意识，物品接触手能打开，能玩玩具，全掌抓握，不能交互换物。患儿在给予制定康复策略时强调患儿手的精细运动能力。目标在坐位下能抓物，进食，书写。及早介入手功能康复训练。

四、言语组发表意见：患儿有一定的理解能力，能发双元音。因患儿系痉挛型四肢瘫导致其所支配的头面部、舌、口腔和咽喉部等与发音有关的肌肉痉挛，肌张力增高，拮抗肌不能互相协调收缩，导致呼吸运动方式异常，气息失控，发音低哑或带鼻音，软腭上抬障碍；同时出现舌僵硬、伸缩、上抬、侧摆困难；吹气、鼓腮等够音障碍问题。在言语训练方面可首先给予呼吸训练、头面部按摩训练改善下颌及唇的控制、舌运动训练。

五、传统中医推拿针灸组：患儿四肢强直，手硬、脚硬，属于“五硬”的范畴，患儿目前主要表现肌张力明显增高、腱反射亢进、伴有语言及智能障碍。属于最典型的肝强脾弱型。针灸疗法的原则在于疏通经络,醒脑开窍,补益肝肾,振奋督阳。取穴以督脉之大锥、命门、腰阳关、长强及肝经之太冲为主以醒脑开窍、活血化瘀，同时配合局部选穴。督脉为阳脉之海，又与脑相通,在督脉上针刺可以清脑开窍,宁心安志。

六、关于康复护理：强调了患儿日常生活中正确的抱姿、正确的坐位姿势、睡眠时根据患儿病情及时调整体位变化等。并告知患儿护理人员相关的穿拖衣物、进食等注意事项。

由周小红主任总结康复评估结果和拟定康复目标，并就这次评估的具体案例作进一步相关康复治疗知识点的介绍。进一步加强了对痉挛型脑瘫的认识，规范了科室教学查房及疑难疾病讨论的管理制度，提高了科室人员的学习积极性，提高了康复团队的临床实践能力及团结协作能力。

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本文编辑：佚名
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