母亲节专栏神经肌肉电刺激增进脑瘫儿童下肢

自从Dubowitz年首先报告对脑瘫儿童使用神经肌肉电刺激以提高肌力和运动能力以来，电刺激在脑瘫康复治疗中的应用越来越广泛。

今天邀请到物理治疗师：邱乾福老师，为我们介绍神经肌肉电刺激增进脑瘫儿童下肢步行能力的使用。

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神经肌肉电刺激

很久以前约古希腊时期，就有人开始使用鱼电鱼(TorpedoFish)来产生止痛与肌肉收缩的效果。止痛与肌肉收缩其实就是神经肌肉电刺激最重要的两个临床功能应用。

随着科技的进步，临床上使用低频电应用于止痛（也就是临床常见的TENS经皮神经电刺激）和应用于阈值电刺激（NMES神经肌肉电刺激），此外使用NMES配合回馈系统与功能性训练（也就是FES功能性电刺激）。

神经肌肉电刺激（NeuroMuscularElectricalStimulation）顾名思议就是借由电，去刺激和兴奋正常无损伤的神经，兴奋后的感觉神经往中枢传递就是感觉与本体感觉的回馈，运动神经往周围传递就是对应末端支配肌肉的收缩。

在临床的成人神经治疗领域中，脑中卒、脊髓损伤、多发性硬化症与脑外伤等上运动神经元损伤类型的病友，在康复治疗的早期就常使用神经肌肉电刺激作为治疗的方式。然而目前也有越来越多的研究支持神经肌肉电刺激应用于小儿神经治疗领域的使用。

今天与大家介绍一篇年的回顾性研究，让大家了解使用神经肌肉电刺激增进脑瘫儿童下肢步行能力的使用方式、频率和治疗时间等应用参数。

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神经肌肉电刺激

在脑瘫儿童中使用的实证医学介绍

在增加下肢步行能力的提升方面，神经肌肉电刺激常使用的方式为：

一、神经肌肉电刺激结合运动训练

(NMESappliedforexercise)

二、神经肌肉电刺激结合步行训练中使用

(NMESappliedduringgaitcycle)

三、神经肌肉电刺激结合A型肉毒杆菌毒素使用

(CombineduseofNMESandBTX-A)

·神经肌肉电刺激结合运动训练

经研究证实，神经肌肉电刺激结合股四头肌运动训练可以降低腘绳肌痉挛与股四头、腘绳肌的共同收缩状况。神经肌肉电刺激结合臀肌训练，用以增加髋关节后伸能力与降低髋内收肌张力。此外临床研究建议：以任务为导向功能性训练（Task-SpecificFunctionalTraining）的神经肌肉电刺激结合运动训练，会有更好的临床效果呈现。

·神经肌肉电刺激结合步行训练中使用

步行训练中，结合使用神经肌肉电刺激于摆动期刺激胫前肌或是站立期刺激腓肠肌一直是一个备受争论的问题。

目前研究论点支持：使用神经肌肉电刺激分别于摆动期时刺激胫前肌与站立期时刺激腓肠肌，能增加步态功能的表现。

其理论为：配合步态周期的时间分别刺激胫前肌与腓肠肌，能够加强肌肉的协调性收缩与本体感觉的动作回馈。

研究指出：步行训练中，胫前肌与腓肠肌的功能性电刺激，在站立期刺激腓肠肌的时间增长，能够刺激胫前肌的交替抑制（ReciprocalInhibition）与牵张反射（StretchReflex），更能有效增加摆动期与初始触地踝背屈的动作控制与角度。

·神经肌肉电刺激结合A型肉毒杆菌毒素使用

A型肉毒杆菌毒素是一种神经毒素，作用于神经肌肉连结处，抑制神经讯号的传递，临床上常用来治疗脑瘫儿童肌张力问题。临床注射A型肉毒杆菌毒素的效果维持在三个月到半年之间，可以在这段期间内降低肌肉痉挛并提供相对低张力状态，并于此段时间使用神经肌肉电刺激牵拉主动肌（Agonist）与训练拮抗肌（Antagonist）用以持续降低脑瘫儿童肌肉痉挛的状况。

有研究说明，结合神经肌肉电刺激与A型肉毒杆菌毒素注射在步态的进步上并没有比单独使用A型肉毒杆菌毒素注射来的效果好。但有研究证实，在注射A型肉毒杆菌毒素三十二天后开始神经肌肉电刺激，会有较好的下肢肌肉力量与步行能力进步。

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结语

临床上脑性瘫痪不是一个渐进式的疾病，姿势与动作控制上的问题并非不能改善，只要早期发现早期治疗经过小儿康复治疗的帮助，姿势与动作控制都是能够进步。

然而脑瘫儿童肌肉骨骼系统问题却是一个渐进式的问题，临床上成人物理治疗领域里常遇上一些脑瘫儿童长大后留下来的一些肌肉骨骼系统疼痛问题，常见的状况如：软组织紧张疼痛、上肢与下肢关节挛缩、脊椎侧弯、骨性关节炎提早发生等。所以临床上常有一句话来形容这样的状况，?脑瘫儿童十岁以前强调功能性动作的训练，十岁以后强调肌肉骨骼疼痛的预防。″

在古希腊的医学里，对脑瘫的寓意就是?shortenmuscle″，也就是缩短的肌肉。那为何会造成肌肉的缩短？

脑瘫是一种上运动神经元疾病（UMNL），这样的疾病会失去对下运动神经元的抑制作用，产生如：痉挛、过度反射、阵挛、共同收缩等正向症状，这样正向症状也会使儿童中枢神经与周围神经系统的连结失去，而产生负向症状也就是无力、疲劳、不良平衡、感觉缺陷。

在正向与负向症状的影响下，肌肉组织就非常容易产生缩短现象，缩短的软组织进而影响到骨性结构的发育，又进而使关节产生不稳定的状况。

该如何处理肌肉痉挛的问题？临床有许多治疗的方式，例如Rood,Bobath,PNF,Vojta等治疗方式，儿童骨科手法治疗、电刺激治疗、辅具与支具使用、药物巴立芬注射、肉毒杆菌神经肌肉连结处注射与手术治疗。其中又以运动治疗、手法治疗、神经肌肉电刺激、辅具与支具使用是临床物理治疗师最常使用的方式。

这篇文章主要是跟大家分享使用NMES于脑瘫儿童下肢步行能力提升的临床参数使用，然而在使用神经肌肉电刺激时请大家一定要记住两个原则：

一、刺激拮抗肌与抑制主动肌的张力也就是交互抑制的原则（ReciprocalInhibition）。

二、使用神经肌肉电刺激时需要配合运动训练与以任务为导向的功能性康复训练。

寄语：“康复你我他”

每次来到杭州家有宝贝中心帮助小朋友康复的时候，都会特别注意到中午时段许多小朋友妈妈抱着小朋友喂食的情景，逗着小朋友让小朋友能够好好的吃饭吃得饱，方能下午更努力的继续康复训练。

这样的场景每次我都感觉是妈妈借由这样的方式心里告诉着宝宝：别担心别气馁，妈妈一定会永远保护着你成长。

心中持续的保有这样画面情景不断激发着我们物理治疗师用尽自己的一切去帮助小朋友康复，就如同妈妈的内心一样，我们一定会努力保护着你成长。

每一种医疗职业类别的专业人员都会有一种初心在不断鼓励着我们往前行走，当然物理治疗师也是一样。

莫忘初心，身为治疗师的我们，你觉得呢。

此外，今天是母亲节，无论您在外地还是在妈妈的身边，别忘了亲口对她说一声：

“谢谢你，妈妈。”

邱乾福

物理治疗师

.5.12敬上

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本文编辑：佚名
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