筋膜结构整合治疗痉挛性脑瘫的一种辅助疗法

AlexisB.Hansen,KarenS.PriceandHeidiM.Feldman

JournalofEvidence-BasedComplementaryAlternativeMedicine:originallypublishedonline15December

摘要：

越来越多的证据表明，在痉挛性脑瘫中，肌肉和周围组织内的结构变化与产生和/或增加肌肉硬度和抗拉伸性有关。这项初步研究的目的是确定肌筋膜结构整合（一种特殊的、互补的、深部组织操作技术，旨在重组肌肉和周围软组织）是否能改善痉挛性脑瘫幼儿的运动功能。在一项随机交叉设计中，作者在8名2至7岁的痉挛性脑瘫儿童的治疗和控制条件下，使用既定的测量技术在基线和治疗后评估了运动功能。治疗组治疗后的平均变化大于对照组。结果表明，6名儿童在治疗后有明显改善；3名儿童在控制期后也有改善。肌筋膜结构整合作为治疗痉挛性脑瘫的一种新的补充疗法，具有广阔的前景。

关键词

脑瘫、肌筋膜、痉挛、手法治疗、肌肉

脑瘫是儿童时期最常见的身体残疾，每名儿童中有2至4名儿童患有脑瘫，年龄在3至10岁之间。脑瘫是由于在生命早期对发育中的大脑的不可侵犯性损伤所致。最常见的类型是痉挛性脑瘫，这种情况下受影响的肌肉对拉伸的敏感度随速度增加而增加，导致僵硬、紧绷、动作受限以及关节挛缩。

由于脑瘫不能治愈，治疗的重点是减轻症状和改善运动功能。治疗幼儿的主要方法是物理和专业疗法，旨在保持柔韧性、增加力量和提高功能能力。医疗选择，如口服或鞘内巴氯芬，肉毒杆菌毒素肌肉注射，和骨科手术，至少是暂时有益的。然而，这些方法因其不变性、负效应和可变功能效应而受到限制。无创技术，如约束诱导运动疗法和连续铸造，可以改善功能性运动模式，但至少暂时限制受影响或未受影响肢体的运动能力。

越来越多的证据表明，痉挛肌肉和周围组织的结构变化与产生或增加肌肉硬度和抗拉伸能力有关。具体变化包括改变肌肉纤维的大小和分布、细胞外基质增殖、改变基质机械性能，增加肌肉细胞刚度。痉挛性肌肉的细胞外基质出现紊乱和细胞增多，从而干扰肌肉力学。支持这一假设的是，一项评估外科肌腱移植手术的研究发现，除了肌腱移植外，破坏筋膜连接是必要的，以显著改变术后痉挛肢体的动力学。另一项外科方法研究显示，脑瘫患儿痉挛性肢体的肌筋膜张力在术后发现显著的功能改善，这提示肌筋膜的限制在痉挛性中起着重要作用。基于这些发现，我们推断以肌筋膜为靶点的身体活动对痉挛性起着重要作用。CLE、细胞外基质和筋膜连接对脑瘫患者的痉挛和挛缩有有益的影响。

本初步研究的目的是评估肌筋膜结构整合作为治疗痉挛性脑瘫幼儿的补充疗法的潜力。肌筋膜结构整合是一种特殊的深部组织操作技术，专注于使身体成一条直线，并使关节达到最佳结构位置。在这种由IDAP.Rolf博士开发方法中，治疗师使用指导性手动压力放松肌肉。放松肌肉间的筋膜层，让肌肉彼此滑动。操纵引起的变化被设计成允许更有效的运动模式，并鼓励持续改进的排列。这种治疗椎间盘麻痹方法的新颖之处在于，它直接针对局部肌肉和筋膜组织的重组，恢复或维持正常功能的结构。我们假设肌筋膜结构整合在改善痉挛性脑瘫幼童运动功能和相关能力方面比控制条件更有效。

方法

我们在一项随机交叉研究（见表1，从略）中纳入了8名轻度至中度痉挛性脑瘫儿童（总运动功能分类测量水平II、III和IV），年龄2至7岁。该方案得到斯坦福大学机构审查委员会的批准。父母在孩子参与之前给予了知情同意。孩子们是从斯坦福大学和加利福尼亚儿童服务中心的诊所招募来的。在研究期间，所有儿童继续接受物理和职业治疗，并参加所有其他常规娱乐活动（如游泳）。每名儿童安排10周60-90分钟的干预治疗（肌筋膜结构整合rolfing）和10周的对照干预（游戏）。一半的儿童进行了游戏，接着是肌筋膜结构整合，另一半则是相反的顺序。一个拥有32年幼儿工作经验的单一认证高级Rolfer（KSP）在她的私人办公室提供治疗。肌筋膜结构整合治疗遵循Rolf博士制定的专门的、结构化的程序，其中治疗师在10个疗程中系统地治疗身体的核心和末端。正如肌筋膜结构整合的标准一样，对方案进行了最低限度的修改，以满足幼儿的以下需求：儿童在治疗期间的位置可能会有所不同，这取决于儿童的身体状况（例如，治疗是在玩耍时在地板上完成的，站立或是在父母的膝上完成的，而不仅仅是在台子上）；孩子可以根据需要休息；父母在场，通过口头或游戏与孩子交流并保护他们的孩子。互动游戏由一个人（ABH）进行。三个孩子因为计划了家庭度假而没有按照协议充分完成，为了保持每个疗程的持续时间不变，玩耍时间被取消。

我们在基线和每个治疗阶段后组织了评估小组。主要观察指标是总运动功能量表-66，这是一个有效的运动功能量表，根据一系列特定的动作给孩子评分，并在分中给出数字分数。评估由一名经过培训的医学生（ABH）进行，并在课程期间和之后使用视频录像进行评分。三分之一的录像会议由第二名审查员（HMF）进行评估和重新录制。评分差异最小，通常在测量工具误差范围内。在达成共识之前，讨论了评分的差异。根据功能、残疾和健康的国际分类概念框架，还包括了其他功能测量：在身体结构和功能方面，我们评估了被动踝关节活动范围；在参与方面，我们获得了社会团体的家长报告；《儿童行为检查表》中的能力和行为问题以及功能性面谈的国际分类；通过家长评分和退出面谈评估家长满意度。

结果

所有的参与者都能毫不费力地接受治疗。结果显示，8名儿童中有6名在肌筋膜结构整合治疗期间的总运动功能测量得分有所改善（见图1）。一名患有严重认知和视觉障碍的儿童无法按照指示进行操作，无法配合运动功能测试。她的个人结果列入表中，但不包括在平均分数计算中。其他7名儿童治疗后总运动功能测量得分的平均变化为4.49；游戏后平均变化为1.52。对于2名5岁以下的儿童（运动功能总分类测量等级II），大约3个月治疗后运动功能总测量分数的平均变化为7.4。该变化程度超过了该年龄12个月内总运动功能测量的预期平均变化（总运动功能分类测量等级II、III和IV的预期平均变化分别为7.00、3.19和3.35）。其中5个5岁以上的儿童，治疗3个月后总运动功能测量得分的平均变化为3.2；这一变化也超过了该年龄12个月内总运动功能测量的预期平均变化（所有总运动功能分类测量水平接近0）。我们发现3名儿童仅在治疗过程中表现出改善，3名儿童在治疗后和对照组后表现出评分改善。

我们没有观察到整个组踝关节活动范围（rom）的持续改善。然而，3名儿童在肌阵挛结构整合治疗后踝关节背屈明显改善（见表1）。在功能性视图间反应的国际分类中没有观察到任何变化趋势。所有儿童（包括2名未表现出运动功能总评分改善的儿童）在肌筋膜结构整合治疗后的健康和生活状态都有所改善，这些改善并未反映在测量结果中，而是由父母在治疗后面谈中报告的。父母报告了他们孩子的食欲、肠功能、语言、流口水、情绪和成熟度的正向变化。在8名父母中，有7人报告在治疗之前低于正常生长曲线的儿童经过治疗后身高和/或体重出现增加的情况。

父母的满意度很高；每个研究阶段的平均评分为10分之9.6。由于对儿童的积极影响，自研究完成以来，一些家庭选择继续将肌筋膜结构整合与长期康复计划结合起来。随着疗程的进行，孩子们变得越来越放松，并与治疗师互动，家长经常报告说孩子们非常期待每周的疗程。

讨论

这些初步研究结果表明，使用肌筋膜结构整合作为一种特殊的、互补的技术来放松和重新排列肌肉和关节可以促进痉挛性脑瘫幼儿的运动功能的改善。因此，该疗法有望作为脑瘫患儿综合治疗的补充疗法。我们的研究结果与20世纪80年代用同样的方法对稍大一些的脑瘫儿童进行的研究结果相似，该研究发现，由于治疗，轻度和中度脑瘫儿童的行走速度、步幅和节奏都发生了变化。最近对骨性关节炎的一项研究其中包括肌纤维表面释放技术在内的手法治疗，也发现这种治疗可以为脑瘫儿童提供实质性功能改善。作为一种方法，肌筋膜结构整合的优点在于它能直接作用于肌肉和筋膜组织的变化，而且它是一种非侵入性的治疗方法，不干扰运动模式的发展。对于利用幼龄期间发育中大脑的神经可塑性，改善或正常化大脑的功能尤为重要。

虽然初步结果是有希望的，但有必要复制更大的样本量，并由不了解儿童状况的观察员进行评估，以确定肌筋膜结构整合是否对所有儿童痉挛性脑瘫是有益的、全面的干预措施。在后续研究中，我们计划评估肌筋膜结构整合的非运动益处，包括生长（身高和体重）和身体功能（肠道问题和流口水）、活动和参与的积极性等。最后，在未来的研究中，如果肌筋膜结构整合继续显示对幼儿有益，我们想评估运动功能的改善是否伴随着局部组织结构的改变，借助于直接超声可视化进行观察。

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本文编辑：佚名
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